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  孟淑蓉律师,九三学社社员 法律专业 通过国家司法考试。从事法律工作十多年,有丰富的办案经验。擅长交通事故赔偿,曾担任过中国人民财产保险股份有限公司宜宾中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司宜宾中心支公司的诉讼律师;擅长医疗侵权纠纷和工伤保险先待遇赔偿,并有过多起成功案例;代理过多起离...【详细介绍】

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保险公司应否对后续损失承担责任

来源:宜宾孟律师维权网  作者:宜宾律师  时间:2014-09-12

  [案情]

  张某于2004年在某保险公司处投保并交纳了相应保险费,其投保的额度为50万元,期限自2004年9月20日至2005年9月19日。2005年7月17日,该车发生交通事故,且负该事故主要责任。受害人李某向法院起诉,经法院调解,本案张某支付该受害人李某2005年11月30日前各种赔偿共计60000元。该损失,张某已向某保险公司申请理赔完毕。2006年6月,受害人李某再次诉至法院,要求张某赔偿其2005年11月30日以后的医疗费、误工、护理、残疾赔偿金、被抚养人生活费70000余元。2006年7月,法院判决,本案张某赔偿受害人的各种损失共计50000元,并承担相应诉讼费。张某持该判决向某保险公司申请理赔遭拒,于2006年10月诉至法院,要求某保险公司支付保险金50000元。

  本案某保险公司辩称;就上述交通事故,保险公司已向张某理赔完毕,并已结案,由被保险人支取第一次理赔款记载内容为证:该案一切赔偿责任已终结,立此存证。张某在理赔表上签字确认,同时根据第三者责任保险条款第28条约定:赔款金额经保险人与被保险人协商确定后,对被保险人追加的索赔请求,保险人不承担保险责任。

  [分歧]

  本案争议焦点在于,本案中理赔单上的条款对本案是否有约束力;本案是否适用第三者责任保险条款第28条的规定。

  第一种观点认为,保险人对追加的赔偿金额,不应承担保险责任。本案中,理赔单上内容系双方达成的新的协议,对双方都有约束力。本案适用第三者责任保险条款第28条的规定,本案赔偿金额是经法院调解确定,而非根据保险公司的理赔标准或者法院的判决,在申报时,保险公司与张某就赔偿金额达成一致,然后由保险公司出具理赔单据,张某在理赔单据上签字,属于第28条所指的“赔款金额经保险人与被保险人协商确定”的情况,而本案中新的赔偿金额显系受害人追加的赔偿金额,依照第28条的规定,保险人应该不承担责任。

  第二种观点认为,保险人对追加的赔偿金额,应承担保险责任。理由是,理赔单上内容仅适用于第一次赔偿金额的范围;本案中赔款金额并非经保险人与被保险人协商确定,因此本案不适用第三者责任保险条款第28条的规定。

  [评析]

  笔者同意第二种观点。本案中,理赔单上的新增加的权利义务条款,实际上是双方达成的一个新的保险合同,对新保险合同的解释,应遵循保险合同解释的规则;而且由于本案中理赔单是格式条款,应该遵循格式条款的解释规则。保险法第16规定,订立保险合同,保险人应该向投保人说明保险合同的条款,在此保险法明确了保险人的说明义务。在本案中,保险人没有明确对“该案一切赔偿责任已终结”是否包括在此以后又产生的各项费用做出说明,也就没有尽到保险人应尽的说明义务。依据合同法第40条的规定,格式条款,提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。本案中,作为保险合同,就应对在保险范围内的因保险事故所发生的保险标的损失承担责任,而保险公司的理赔单却将保险人的责任确定在某一时间段内,对超出该时间段的损失不承担责任,实际就是免除了自己一方的责任,而这种免除责任又恰恰是以格式条款的方式免除,就应按照合同法第40条的规定否认其效力。

  该第三者责任保险条款第28条规定,赔款金额经保险人与被保险人协商确定后,对被保险人追加的索赔请求,保险人不承担保险责任。本案认定的案情与第三者责任保险条款第28条所假设的条件有显著不同,本案中赔款金额是由投保人和被保险人在法院的主持下协商确定,然后向保险人申请理赔,保险人审查后同意该处理结果,予以理赔,并没有发生保险人和被保险人协商的情况,因此本案不适用第三者责任保险条款第28条的规定。

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